miércoles , 19 febrero 2020

Síndrome del Ovario Remanente!

Del articulo Ovarian Remmant Syndrome

Postgraduate obstetrics and Gynecology vol 27, number 10 May 31,2007

El Síndrome de ovario remanente (ORS) fue descrito por primera vez por Shemwell y Weed en 1970. Observaron que la exéresis incompleta de tejido ovárico durante la anexectomía bilateral podía resultar en el futuro en quistes pélvicos y en cuadro de dolor.
El síndrome de ovario remanente no es lo mismo que el síndrome de ovario residual en el que un ovario intencionadamente dejado en su lugar durante la cirugía ginecológica eventualmente causa dolor abdominal.
FACTORES DE RIESGO:

Los factores de riesgo asociados con  resección incompleta de uno o ambos ovarios y posterior desarrollo de SOR incluyen historia de endometriosis,
enfermedad pélvica inflamatoria y cirugía pélvica o abdominal múltiple. La disección quirúrgica de las adherencias del ovario a las estructuras adyacentes incrementa el riesgo de dejar tejido ovárico adherido al peritoneo o a las estructuras vecinas.
Para minimizar el riesgo de ORS el cirujano deben seguir los principios quirúrgicos de la oferectomía. Esos principios incluyen una apertura del espacio retroperitoneal permitiendo la exéresis del tejido ovárico y evitando la disección roma de las adherencias ováricas, con resección de las adherencias ováricas densas a peritoneo y vísceras vecinas.
FISIOPATOLOGIA:

Los pacientes que se presentan con el ORS clásico, tienen riesgo sustancial de tener alguna forma de enfermedad pélvica adhesiva. Factores de riesgo incluyen historia de múltiples intervenciones quirúrgicas que afecten a los órganos genitales femeninos. También tienen riesgo de ORS si tienen historia de endometriosis, enfermedad pélvica inflamatoria, enfermedad inflamatoria intestinal, apendicitis o adherencias observadas en intervenciones previas, esas adherencias pélvicas pueden dificultar la exéresis completa de los ovarios en la histerectomiía más doble anexectomía.
Se ha demostrado en modelos animales que el tejido ovárico remanente puede mantenerse viable a pesar de ligar la arteria uterina durante la anexectomía. En 1970 Shemwell y Weed extirparon los ovarios de 4 gatas y suturaron una porción ovárica al peritoneo parietal, las gatas curiosamente recuperaron el celo.
HISTORIA CLÍNICA
Las pacientes con ORS habitualmente presentan cuadro de dolor. En un estudio de pacientes intervenidas por ORS, el 84% presentaban dolor pélvico crónico, el 26% dispareunia, el 9% dolor pélvico cíclico, el 7% disuria y el 6% disquecia. Otros pacientes se presentan simplemente con una masa pélvica asintomática.
Como se ha comentado previamente las pacientes habitualmente tienen historia de alguna enfermedad adhesiva pélvica, además las condiciones quirúrgicas (el sangrado durante la intervención, variaciones anatómicas, etc) pueden contribuir a una exéresis incompleta del ovario.A menudo es de ayuda la revisión de las hojas operatorias para determinar la extensión de las adherencias pélvicas y las dificultades que hallaron.
La mayoría de pacientes con ORS eran jóvenes y premenopausicas antes de la HT + 2AA, asi el tejido ovárico remanente permanece funcionante y continua secretando hormonas, incluyendo estradiol, por tanto, las mujeres con ORS no presentan los síntomas típicos de disminución hormonal brusca tras la HT +2AA. Este simple dato puede ser la clave que nos conduzca al diagnostico de Síndrome de Ovario Remanente.
ANALITICA HORMONAL:
La determinación de los niveles sericos de hormonas en pacientes con sospecha de ORS es muy útil para confirmar el diagnóstico. Si la paciente no utiliza THS la determinación puede realizarse inmediatamente, para las pacientes con THS, el tratamiento debe ser interrumpido y la determinación realizada a partir del 10º día. Las pacientes con ORS habitualmente presentan niveles de estradiol propios de premenopausia así como de FSH, esto es así aproximadamente en el 65% de las pacientes. Aun así el ORS no puede ser completamente descartado cuando los valores sericos sean propios de menopausia.

TEST ESTIMULANTES:

Algunos autores han recomendado el uso de estimulación ovárica para ayudar al diagnóstico preoperatorio del ORS al apreciar crecimiento folicular. Evidentemente no todos los casos de ORS responden a este intento de estimulación.
El estudio de Kaminsky examinó a 6 mujeres con historia de histerectomia más doble anexectomía que presentaban dolor pélvico y con estudio ecográfico sin alteraciones significativas, se les administro 50mg de citrato de clomifeno 2 veces al día durante 10 días y posteriormente se realizo una nueva ecografia, 4 de las pacientes mostraron aumento de estructuras foliculares en la nueva eco. Los autores sugieren también que la estimulación puede ayudar preoperatoriamente al hacer el tejido ovárico más fácilmente identificable durante el acto quirúrgico.
IMAGEN:
Las pacientes con alguna forma de síndrome de dolor pelvico crónico y con historia de histerectomia más doble anexectomia previa o aquellas en las que las pruebas de imagen demuestran una masa pelvica, tienen alto riesgo de padecer ORS.
En una serie de 186 pacientes tratadas en la Clínica Mayo, hallaron masa pelvica en el 93% de las sometidas a ecografía preoperatoria, en el 92% de las sometidas a TAC y en el 78% de las RMN. La mayoría de las pacientes presentaban imágenes complejas.
La historia clínica de la paciente, los hallazgos en el examen físico, los estudios de imagen y la analítica serica hormonal deben ser considerados en el contexto de ORS. Sin embargo el diagnostico definitivo requiere documentación de histerectomía mas doble anexectomía previa y confirmación patológica posterior de tejido ovárico cortical.
TRATAMIENTO:
El tratamiento incluye tratamiento medico, radiación y terapia quirúrgica. El manejo de la postmenopausica con ORS es relativamente sencillo. Esas pacientes a menudo se presentan como masa pelvica. La mayoría requieren escisión quirúrgica debido a la alta presencia de patología maligna en ese grupo de edad.
La única excepción son las pacientes con alto riesgo quirúrgico debido a otras condiciones, en esas pacientes se puede realizar una biopsia percutanea recoguiada seguido de radioterapia para eliminar el tejido ovárico remanente.
Terapia Medica:
En pacientes premenopausicas con ORS, las terapias medicas incluyen tratamiento farmacológico para suprimir la función ovárica (ACHO, danazol, gonadotropinas) generalmente con resultados insatisfactorios y la gran mayoría deben someterse a cirugía posteriormente. En pacientes sometidas a terapia medica debe tenerse en cuenta la posibilidad de de ciertas lesiones que aunque raras deben aparecer en estas pacientes como tumor bordeline y carcinoma ovárico.
Radioterapia:
En su manuscrito original Shemwell y Wee sugirieron la utilización de radioterapia para destruir restos ováricos en pacientes con ORS. Hoy en día no parece recomendable el tratamiento inicial radioterapico en pac con ORS debido a la variabilidad de los resultados y a los potenciales efectos de la radioterapia en los tejidos blandos circundantes. Una excepción pueden ser las pacientes con altos riesgos quirúrgicos.
Manejo quirúrgico:
Nuestro abordaje quirúrgico para la resección de ORS es el mismo que el descrito por Webb en 1898. El peritoneo pelvico lateral es incidido paralelo a los vasos ovaricos y el retroperitoneo abierto ampliamente. Se disecan los espacios paravesical y pararectal y la división anterior de la iliaca interna. Tras identificar los ureteres se aislan los vasos ovaricos y se ligan caudalmente a la rama pelvica, por encima del nivel de la bifurcacion aortica. Ligadura y sección de vasos uterinos asegurandose de que no queda tejido ovárico remanente perdido a lo largo del pediculo vascular, este segmento vascular se envia para estudio anatomopatologico de rutina porque puede contener tejido ovárico cortical residual.
Los uréteres son entonces movilizados lateralmente y disecados hasta su entrada en la vejiga. En la mayoría de las pacientes el ovario remanente descansa sobre la cara lateral del peritoneo pelvico, cerca del angulo vaginal y envuelto en tejido cicatricial fibrotico. El ovario residual, de cualquier manera, puede localizarse en cualquier lugar lo largo de la pared pélvica, tal es asi que se recomienda la exeresis completa del peritoneo pelvico lateral. Para asegurar la resección completa de todo el tejido remanente, el cirujano debe realizar resección de vagina, vejiga, uréteres o intestino si alguna de estas estructuras se hallan densamente adheridas al ovario remanente.
La cirugía anteriormente descrita puede ser realizada por laparoscopía o laparotomía, existen pocos estudios que analicen el abordaje laparoscopico del ORS y en general se prefiere el abordaje laparotómico debido a las densas adherencias, sangrado y afectación de órganos y estructuras vecinas.
PREVENCIÓN:
Pensamos que el ORS es a menudo el resultados de una mal resección de las adherencias ováricas, lo que puede dejar fragmentos de capsula ovárica pegados a las adherencias o a vísceras vecinas. Ademas el no abrir el retroperitoneo en la anexectomia incrementa el riesgo de ORS. Durante cualquier anexectomia laparoscopica o laparotomica nosotros abrimos el peritoneo lateral a los vasos ováricos y abrimos ampliamente el retroperitoneo, este abordaje permite fácilmente la visualización de estructuras como uréteres y vasos pélvicos y el cirujano puede entonces ligar con seguridad el aporte vascular ovárico.
Prevenir el ORS es más fácil que solucionar las consecuencias posteriormente. Esas pacientes a menudo sufren años de dolor y están avocadas a someterse a un nuevo procedimiento quirúrgico posterior.
Publicado por Medical Design
Traducido por la Asociación Endometriosis Panamá, utilizando la herramienta del Traductor Google.
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