PATOLOGÍA ESPECIAL DEL CUELLO UTERINO.

Dr. Rodrigo Chuaqui

Histología

El endometrio se divide en endometrio basal y endometrio funcional. El basal no responde a la progesterona y no se descama. A partir de él se regenera la mucosa. El funcional responde a la progesterona y se descama en la menstruación. La mitad superior del funcional forma la capa compacta en la fase secretora y la inferior, la capa esponjosa.

Endometrio de un Ciclo Menstrual Normal (28 Días)

Endometrio en fase progestativa (secretor).

Endometrio Gravidico

En el embarazo no involuciona el cuerpo lúteo y así persiste la secreción de progesterona. Las glándulas endometriales muestran mayor secreción y núcleos hipercromáticos, las células predeciduales se transforman en deciduales (con más organelos), de citoplasma abundante, límites netos y disposición epiteloidea, lo que constituye la decidua (del verbo decidere : caer ). Las células deciduales controlan el grado de invasión del trofoblasto. El endometrio puede mostrar el fenómeno de Arias-Stella: glándulas con hipersecreción y núcleos atípicos (grandes, irregulares, hipercromáticos).

Alteraciones de la Fase Proliferativa

1. Por déficit de estimulación estrogénica: atrofia (por ej.: ortoatrofia de la mujer postmenopáusica).

2. Por exceso de estimulación estrogénica: hiperplasia difusa o extensa.

Alteraciones de la Fase Secretora

1. Ausencia de secreción (ciclo anovulatorio): endometrio proliferativo o hiperplástico.

2. Endometrio mixto (en partes proliferativo, en partes secretor): áreas que no responden a la progesterona.

3. Endometrio secretor desfasado, sincrónico: con secreción retardada (retardo de más de 2 días) en forma homogénea en todo el endometrio. Generalmente se debe a ciclo bifásico (ovulatorio) con ovulación tardía.

4. Endometrio secretor desfasado, asincrónico: con diferencias correspondientes a más de 2 días entre distintas zonas del endometrio. Se debe a insuficiencia del cuerpo lúteo o diferente respuesta de áreas del endometrio.

5. Endometrio secretor con descamación irregular y prolongada (menorragia). La descamación, en vez de completarse en 48-72 horas, dura más. Islotes de endometrio en disolución alternan con otros íntegros secretores. Se produce por retraso en la involución del cuerpo lúteo (quiste del cuerpo lúteo) o por factores locales (leiomiomas, pólipos, y otros).

6. Endometrio disociado: glándulas atróficas y reacción predecidual extensa. Se produce en la administración prolongada de anticonceptivos orales combinados.

Hiperplasia del Endometrio

Pólipo endometrial (hiperplasia focal)

Los pólipos endometriales son frecuentes; generalmente, sésiles. En el 20% de los casos son mútliples. Se producen alrededor de la menopausia. Por lo común son asintomáticos, pero pueden sangrar. Se desarrollan por estimulación estrogénica prolongada en áreas de endometrio refractarias a la progesterona. De regla el resto del endometrio es proliferativo.

Hiperplasia (difusa)

Corresponde a un aumento de volumen del endometrio por aumento tanto del componente glandular como del estroma. Las glándulas son de tipo proliferativo, pero con mayor estratificación nuclear y más mitosis. El endometrio puede ser normal macroscópicamente o estar engrosado y ser irregular. Se presenta generalmente alrededor de la menopausia y se produce por niveles prolongadamente altos de estrógenos con ausencia o disminución de la actividad progestativa. Da origen a metrorragia. Básicamente existen dos formas de hiperplasia del endometrio: la normotípica y la atípica.

Hiperplasia normotípica: puede interpretarse como la respuesta normal del endometrio a la estimulación estrogénica elevada y mantenida. Esta forma puede ser simple o quística, esta última tiene dilataciones glandulares a veces tan acentuadas que dan aspecto de queso suizo (Fig. 6-8).

Hiperplasia atípica: puede interpretarse como una respuesta anormal del endometrio a la estimulación estrogénica elevada y mantenida. Las glándulas son irregulares; el estroma, escaso. La atipia nuclear está dada por núcleos redondeados, grandes, con cromatina clara y nucléolos prominentes, a diferencia del endometrio proliferativo, que tiene núcleos, hipercromáticos, alargados, en cigarillo . La hiperplasia atípica es una lesión precancerosa. El riesgo de que se desarrolle un carcinoma es mayor en las hiperplasias con atipias nucleares.

Es frecuente el hallazgo de metaplasia en la hiperplasia del endometrio: escamosa en el 25% de los casos, tubaria en el 100% de los casos; otras son la mucinosa, la de células claras, y la de células eosinófilas. Todas ellas parecen ser secundarias a hiperestimulación estrogénica.

Figura 6.8 Hiperplasia glandular quística del endometrio.

Tumores del Cuerpo Uterino

Leiomioma

Es el tumor uterino más frecuente: ocurre en una de cuatro mujeres en edad fértil. En dos tercios de los casos son múltiples. Aumentan de volumen en el embarazo y disminuyen de tamaño después de la menopausia. Tienen más receptores estrogénicos que el miometrio vecino y una mayor proporción de receptores estrogénicos en relación con receptores de progesterona.

Macroscópicamente son tumores firmes, blanquecino o rosado grisáceos, fasciculados, bien delimitados y no encapsulados. Pueden ser intramurales (en el espesor del miometrio), que es la localización más frecuente; submucosos, ubicación en que comprimen y atrofian el endometrio, deforman la cavidad endometrial y pueden provocar abortos, y subserosos, ubicación en que pueden ser pediculados o sésiles y desprenderse e implantarse en el peritoneo (leiomioma parásito).

Histológicamente están hechos de haces de musculatura lisa, desordenados y más celulares que el miometrio normal. Frecuentemente sufren fenómenos degenerativos: necrosis y hemorragia (degeneración roja ), especialmente los grandes, además, los que se encuentran en el embarazo y en usuarias de anticonceptivos hormonales. Suele haber reemplazo de miocélulas por fibrosis, a veces, con hialinización (degeneración blanca ). Puede haber degeneración quística con líquido seroso o calcificación.

No tienen potencial maligno. Son causa de dolor, metrorragia y abortos.

Leiomiosarcoma

Constituyen sólo poco más del 1% de los cánceres uterinos. La razón con los leiomiomas es de 1:800. El recuento de mitosis es el elemento fundamental para el diagnóstico: más de 15 mitosis por 10 campos de aumento mayor. Son altamente agresivos y pueden dar metástasis. De regla son muy celulares, con mitosis atípicas y necrosis.

Los tumores de esta estirpe con 2 a 15 mitosis por 10 campos de aumento mayor son de comportamiento biológico intermedio entre leiomioma y leiomiosarcoma.

Carcinoma del endometrio

PresentaciónEn países desarrollados es el tumor genital invasor más frecuente. Se dan en dos grupos de pacientes:

1. Mujeres perimenopáusicas: generalmente con algún factor de riesgo (obesidad, diabetes, hipertensión, infertilidad), solteras y nulíparas. En este grupo el tumor están relacionado con hiperestrogenismo: a) en mujeres con ciclos anovulatorios, b) con lesiones ováricas productoras de estrógenos, c) más síntesis de estrógenos en la hipodermis en mujeres obesas, en la menopausia, d) más síntesis de estrógenos a partir de andrógenos suprarrenales. En el 80% de los casos el tumor está limitado al cuerpo uterino y se trata de tumores bien diferenciados o moderamente diferenciados. El hiperestrogenismo se acompaña de hiperplasia del endometrio como lesión preneoplástica.

2. Mujeres postmenopáusicas: de mayor edad; el tumor se desarrolla en ausencia de hiperestrogenismo y de hiperplasia endometrial. Generalmente son menos diferenciados y más agresivos.

MorfologíaMacroscópicamente el útero puede estar abombado y globoso en tumores grandes, aunque en úteros atróficos también pueden encontrarse carcinomas endometriales extensos. La cavidad endometrial por lo común presenta un aspecto mamelonado, irregular, granuloso en relación con el tumor, que puede estar circunscrito a un foco o abarcar toda la cavidad. Rara vez se trata de una lesión poliposa, sésil que protruye en la cavidad. El tejido tumoral generalmente es blanquecino, blando, a veces hemorrágico.

Histológicamente existe un continuo morfológico entre hiperplasias acentuadamente atípicas y carcinomas bien diferenciados, que pueden ser difíciles de diferenciar. En el carcinoma, en general, existen cribas (brotes epiteliales con varios lúmenes sin estroma entre éstos), acentuada irregularidad de las formaciones glandulares e intensa atipia celular (Fig. 6-9, 6-10).  La invasión del miometrio es signo inequívoco de carcinoma.

El 75% de los casos corresponden a carcinomas endometrioides. No es redundante hablar de carcinomas endometrioides del endometrio porque puede haber otros tipos histológicos, paramesonéfricos, de adenocarcinomas primarios del endometrio, como el mucosecretor -más frecuentemente endocervical- o seroso papilar -más frecuentemente ovárico. El adenocarcinoma endometrioide tiene un patrón glandular cribiforme, aunque puede ser papilar. Las formaciones glandulares tumorales generalmente presentan borde luminal regular, células cilíndricas de citoplasma denso y estratificación nuclear. En el 25% de los carcinomas endometrioides existen focos de diferenciación escamosa (carcinoma adenoescamoso).

En el 25% restante se encuentran otros tipos histológicos: seroso papilar, mucinoso, carcinoma de células claras, carcinoma escamoso puro (raro).

El carcinoma del endometrio se disemina como los carcinomas en general: primero, a ganglios linfáticos regionales (pelvianos), después, a más distantes (paraaórticos); localmente se extiende a órganos vecinos, puede haber diseminación transperitoneal, transtubaria y hematógena.

Factores pronósticosExisten dos variables independientes que determinan el pronóstico: 1) nivel de penetración en el miometrio: si infiltra el 1/3 interno, hay 5% de casos con metástasis ganglionar linfática; si infiltra hasta el 1/3 medio, el porcentaje sube hasta casi el 25%, y si llega al 1/3 externo, las metástasis se encuentran en el 33% de los casos; 2) grado de diferenciación: para el carcinoma endometrioide y según la extensión de áreas sólidas, se distinguen el grado 1 (menos de 5% de áreas sólidas) con 80% de sobrevida a 5 años, grado 2 (de 5 a 50% de áreas sólidas) con cerca de 75% de sobrevida a 5 años, y grado 3 (más de 50% de áreas sólidas) con 50% de sobrevida a 5 años. A mayor grado, más atipias nucleares.

Tipos histológicos agresivos son el carcinoma de células claras y el seroso papilar.

Sarcoma del estroma endometrial

Tumor del endometrio derivado del estroma (lámina propia) de la mucosa endometrial. Constituido por células de escaso citoplasma, núcleo redondeado, ovoideo, y con abundante proliferación vascular. Pueden ser nodulares o difusos. De bajo grado: menos de 10 mitosis por 10 campos de aumento mayor. Tienen frecuentemente crecimiento intravascular y bordes infiltrantes, a pesar de esto, rara vez dan metástasis. De alto grado: más de 10 mitosis por 10 campos de aumento mayor. Son infiltrantes, tienen acentuadas atipias nucleares, las metástasis son frecuentes.

Tumor Mülleriano mixto maligno

Tumor con un componente carcinomatoso y otro sarcomatoso. Es el tumor uterino más frecuente con componente sarcomatoso y representa el 1,5% de los cánceres del útero. El componente carcinomatoso más frecuente es el endometrioide, puede ser seroso papilar, de células claras y otros. El componente sarcomatoso puede ser homólogo (dado por estirpes celulares que se encuentran normalmente en el útero), como sarcoma del estroma endometrial o leiomiosarcomatoso, o heterólogo (con otras estirpes celulares), como rabdomiosarcomatoso (el componente heterólogo más frecuente), condrosarcomatoso, osteosarcomatoso o liposarcomatoso. Con frecuencia hay antecedentes de radioterapia. El tumor es altamente agresivo, en especial si es heterólogo. El tumor derivaría de la célula endometrial más primitiva, capaz de diferenciarse en estructuras epiteliales y del estroma.

Otros tumores

Entre los mixtos hay con componente epitelial benigno y componente sarcomatoso (ej.: adenosarcoma) y a la inversa (ej.: carcinomesenquimoma). Son raros. Linfomas y hemangiomas del útero también son poco frecuentes.

Heterotopia del Endometrio

Adenomiosis uterina

(Fig. 6-11)Antiguamente llamada endometriosis interna . Se caracteriza por la presencia de islotes endometriales (glándulas y estroma) en el espesor del miometrio. Se debe a crecimiento del endometrio en profundidad. Normalmente la unión endomiometrial es irregular y carente de una muscular de la mucosa. En la adenomiosis uterina el endometrio se extiende más allá de 2,5 mm en la profundidad del miometrio. Generalmente se trata de endometrio basal, sólo ocasionalmente, de zona de tipo funcional. Macroscópicamente los islotes se presentan como áreas ligeramente deprimidas, rosado amarillentas o pardas o de pequeños quistes con líquido pardo; el miometrio aparece hipertrófico. El cuerpo uterino es globoso; la pared comprometida, engrosada; más frecuentemente se trata de la pared posterior y de los cuernos. La lesión en conjunto es mal delimitada. Rara vez consiste en un nódulo bien delimitado, con islotes de endometrio y tejido muscular liso desordenado (adenomioma ).

Figura 6.11 Adenomiosis uterina. E: endometrio, M:miometrio, A: foco de adenomiosis

 

Endometriosis

Antiguamente llamada endometriosis externa . Se caracteriza por la presencia de islotes de endometrio (glándulas y estroma) fuera del útero. Es frecuente en 1) ovarios, 2) ligamentos uterinos (útero-sacros, redondos, anchos), 3) tabique recto-vaginal, 4) peritoneo pelviano (uterino, de trompas, recto-sigmoides y de vejiga). Menos frecuente en: intestino, ganglios linfáticos, vejiga, trompas cérvix, cicatrices de laparotomías, vulva y vagina. Es rara en pulmones, partes blandas y hueso.

Son lesiones muchas veces puntiformes, coalescentes, hemorrágicas, generalmente con algún signo de antigüedad manifestado por el color ocre por la hemosiderina o por organización o fibrosis y adherencias. A veces son lesiones nodulares o quísticas. Pueden ser quistes bien circunscritos, de contenido achocolatado, semifluido (endometrioma ). Ocurre en mujeres en edad fértil. Como se trata de endometrio funcional hay dolor menstrual y hemorragia. Después se produce fibrosis. Hay infertilidad.

La endometriosis se considera una enfermedad distinta de la adenomiosis. Patogenéticamente se la ha explicado por tres teorías. Según la teoría metastásica se produce un reflujo menstrual por las trompas al peritoneo (frecuente cuando hay atresia vaginal) o por lo vasos (a órganos distantes como el pulmón). La teoría de la implantación explica la endometriosis en cicatrices de laparatomías o episiotomías: la implantación sería iatrogénica. De acuerdo con la teoría metaplástica , dado el origen común del peritoneo pelviano y resto de los órganos müllerianos, podría haber metaplasias peritoneales a otras estructuras müllerianas. También se han considerado factores genéticos, hormonales , inmunológicos y daño peritoneal.

Hipertrofia Idiopatica del Miometrio

Es un engrosamiento difuso del miometrio, de más de 20 mm de espesor, que produce un abombamiento simétrico del útero. El órgano sobrepasa en peso los límites normales aceptados: 130 g en la nulípara, 210 g en la mujer con 1 a 3 partos previos y 250 g en la multípara de más de 3 partos. Histológicamente no se encuentran otras alteraciones uterinas, como leiomiomas, adenomiosis o miometritis. La hipertrofia idiopática es causa de dolor y alteraciones menstruales.